'실손보험 지급률' 보험사별 편차 22.5%p 달해

[프라임경제] 실손보험은 2009년에 표준화돼 보험사별로 보험료와 보장범위 차이가 크지 않은데도 지급률이 큰 편차를 보이는 것은 회사별 지급심사와 약관해석이 '자의적'이기 때문이라는 지적이 제기된다. 최근 5년간 실손보험사 전체 평균 지급률이 70%에 미치지 못했다.

12일 국회 정무위원회 지상욱 의원(바른미래당, 서울 중구·성동구 을)은 금융감독원으로부터 제출받은 '실손보험 5개년 현황'에 따르면 보험사별 최근 5년 평균 지급률이 가장 낮은 곳(가입자 수 100만명 이상 보험사 기준)은 58%에서부터 가장 높은 곳은 80.5%로 약 22.5%p 차이가 난다고 강조했다.

가입자 수 기준 상위 3개 생명보험사 중 교보생명이 약 72.4%로 지급률이 가장 높았다. 이어 삼성생명(68.7%), 한화생명(66.8%) 순이었으나 이들 기업은 생명보험사(17곳) 평균 지급률(69.2%)보다 낮은 지급률을 보였다.

손해보험사도 가입자 수 기준 상위 7개 중 현대해상이 80.5%로 1위를 차지했다. 반면 가장 낮은 곳은 메리츠화재로 58% 지급률을 보였다.

지상욱 의원은 "표준화된 실손보험이 지급률에서 이렇게 큰 차이를 보이는 것은 상식적으로 이해할 수 없다"며 "편차가 큰 이유는 지급심사 및 약관적용 기준이 보험사 별로 다르기 때문"이라고 언급했다.

이어 "의료환경이 변하고 새로운 수요가 발생하고 있으나 보험시장이 이를 따라가지 못하는 경우도 있다"고 덧붙였다. 일례로, 장기이식수술의 경우 이식을 '받은 사람'은 보험금을 받지만 장기를 '기증한 사람'은 보험사에 따라 보장을 못 받거나 상이한 수준으로 보장받을 수 있다.

실손보험 보험금 지급과 관련해 금감원에 접수되는 민원 건수도 증가하고 있다. 지난 2016년 4227건이었던 민원 건수는 지난해 5071건으로 증가했다. 올 상반기 민원도 2237건에 달한다. 특히 이번에 공개된 자료에 따르면 최근 5년간 전체 실손보험사는 총 40조원의 청구액 중에서 28조원만을 피보험자에게 지급했다.

지 의원은 "어려운 용어, 질병코드 등 본인의 보장범위를 정확하게 알고 있는 국민은 많지 않다"며 "대부분 보장받는다고 생각하는 동일 질병검진에 대해서도 보험사마다 지급이 다를 수 있어 진료 전에 병원이 환자의 가입보험을 조회해 환자가 보장·비보장을 정확히 알고 진료를 선택할 수 있도록 해야 한다"고 제언했다.

한편, 올 상반기 기준 국내 실손보험 가입자 수는 3396만명으로 생명보험사 중에서 삼성생명이(233만건) 가장 많았고 한화생명(135만건), 교보생명(118만건) 등이 뒤를 이었다. 손해보험사 중에서는 △현대해상(532만건) △DB손해보험(468만건) △삼성화재(405만건) 순이었다.