[단독] "병원 문턱도 안 밟았는데" 삼성생명, 신용정보원 허위 보고 '충격'

입원하지도 않은 고객 입원기록 신고…환자 진단서와 다른 질병코드 입력

[프라임경제] "병원 간 적도 없는데 입원 기록이?" 

삼성생명(032830) 암보험 가입자이자 소장암 판정을 받은 김은숙(54)씨는 최근 충격적인 일을 경험했다. 입원하지도 않은 병원에 202일간 입원했다는 기록이 자신도 모르는 사이 한국신용정보원(이하 신정원)에 올라가 있었던 것.  

김씨가 한국신용정보원(이하 신정원)으로부터 받은 자료를 살펴보면 삼성생명은 신정원에 김씨가 지난 2014년 9월20일부터 그 다음해 4월9일까지 총 202일 간 한 요양병원에 입원했다고 보고했다. 그러나 이는 사실이 아니다. 김씨는 병원에 입원하거나 방문한 적도 없기 때문. 보험금도 물론 받지 않았다. = 이지운 기자

30일 김씨가 신정원으로부터 받은 자료를 살펴보면, 삼성생명은 신정원에 김씨가 지난 2014년 9월20일부터 그 다음해 4월9일까지 총 202일 간 한 요양병원에 입원했다고 보고했다. 

그러나 이는 사실이 아니다. 김씨는 병원에 입원하거나 방문한 적도 없기 때문. 보험금도 물론 받지 않았다. 

이에 대해 김씨는 "그땐 암 진단을 받기도 전이었고, 아픈 곳이 하나도 없었다. 해당 병원이 집근처에 있지만 병원 방문은 물론 입원한 적도 없다"며 "이런 사실은 신정원에 직접 자료를 요청하기 전까지 전혀 몰랐던 일"이라고 울분을 터뜨렸다.  

신용정보법 18조 1항, 시행령 15조 1항 등에 따르면 보험회사가 소비자의 신용정보를 신용정보회사나 신정원과 같은 신용정보집중기관에 사실과 다르게 제공하는 것을 금지하고 있다. 이를 위반 시 과태료 처분도 받을 수 있다. 

신정원은 지난 2016년에 출범한 신용정보기관이다. 법에 따라 금융회사들로부터 소비자의 신용정보를 수집하고, 공공목적으로 조사와 분석, 제공할 수 있는 권한을 가진 기관이다. 현행법상 보험회사를 포함한 금융회사들은 소비자의 신용관련 정보에 변동이 있을 시 7일 이내에 신정원에 보고해야 한다. 

특히 신정원은 보험사기 방지 목적으로 보험권의 신용정보를 집중관리하고 활용해 보험금 지급심사, 보험계약에 필요한 정보를 적시에 제공하도록 돼있다. 

일반적으로 보험사가 신정원에 제공하는 정보에는 소비자에게 어떤 이유로 보험금을 지급했는 지를 나타내는 '지급사유코드'와 병원에서 소비자에게 내린 진단을 뜻하는 '주진단' 등이 포함된다. 

김근아 보암모 회장은 삼성생명이 실제 입원일수보다 과다하게 보고하거나 허위사실을 올려 소비자가 오히려 보험사기 혐의를 받을 수도 있다고 지적했다.  

김 회장은 "실제보다 오래 입원했다는 정보가 신정원에 가게 되면 소비자가 보험사기로 몰릴 수 있다"며 "삼성생명이 이런 방법으로 보험계약자의 보험금을 횡령해 온 것은 아닌지 감독당국에서 조사할 필요가 있다"고 말했다.

◆삼성생명, 환자 진단서와 다른 질병코드 입력

이 외에도 삼성생명은 김씨가 암 진단을 받은 뒤 요양병원에 입원한 사실에 대해 신정원에 보고하면서 질병코드 역시 사실과 다르게 올린 사실도 확인됐다.

김씨는 지난 2017년 6월2일 화순전남대학교병원에서 소장암에 해당하는 C17.9 코드를 포함한 소견서를 발급받고, 해당 병원에서 항암치료를 받은 뒤 이후 요양병원에 입원했다. 

삼성생명은 김씨가 암 진단을 받은 뒤 요양병원에 입원한 사실에 대해 신정원에 보고하면서 질병코드 역시 사실과 다르게 적었다. 김씨는 지난 2017년 6월2일 화순전남대학교병원에서 소장암에 해당하는 C17.9 코드를 포함한 소견서를 발급받고 김씨는 해당 병원에서 항암치료를 받은 뒤 이후 요양병원에 입원했다. 그러나 삼성생명은 항암치료 후 김씨의 요양병원 입원 정보에 대해 암코드가 아닌 R코드로 변경해 신정원에 보고했다. = 이지운 기자

그러나 삼성생명은 항암치료 후 김씨의 요양병원 입원 정보에 대해 암코드가 아닌 R코드로 변경해 신정원에 보고했다.

삼성생명은 김씨의 요양병원 입원에 대해 '주진단' 항목에 암을 의미하는 C코드가 아닌 R68(기타 전신증상 및 징후) 코드를 기재하고, 신정원에 일반 보험금 지급을 보고했다. 

같은 기간 김씨가 가입한 다른 보험사들은 병원 소견서 대로 C코드로 보고한 뒤 보험금을 지급한 것과는 대조적이다. 

보험사는 병원의 진단 결과에 따라 보험금을 지급한다. 하지만 삼성생명은 병원 측의 암 진단에 상관없이 자체적 판단으로 암 보험금이 아닌 일반 입원보험금을 지급한 것. 

이와 관련해 신정원 관계자는 "보험사에서 정확한 고객 정보를 보고한다는 전제 하에 등록이 이뤄진다. 보험금이 아닌 가입자 입원일 수나 질병코드 변경에 대한 내용은 신정원에서 일일이 확인하기 어려운 부분"이라고 말했다. 

한편 이번 사건에 대한 삼성생명의 의견을 묻기 위해 여러차례 연락을 시도했지만 닿지 않았다.