'의료자문' 관련 소비자·보험사 대립…관련 공시 첫 공개

의료자문 실시율 0%대…금소연 "보험사 '유령 자문의' 횡포 명백"

소비자들은 보험사에서 '의료자문 제도'를 악용해 보험금 지급거부 및 일부지급한다는 민원을 여러해 제기해왔다. 이에 생명·손해보험사에서 관련 공시를 이달 첫 공개했다. 해당 공시에 따르면 생명·손해보험사 의료자문 실시율은 각각 0.17%, 0.10%다. 반면 금융소비자연맹은 보험사에서 해당 의료자문 제도를 악용한다고 지적하고 있다. ⓒ KMI한국의학연구소

[프라임경제] 소비자들은 보험사들이 '의료자문 제도'를 통해 보험금 지급을 거부하거나 일부지급한다는 등 민원을 여러 해 제기한 가운데, 이달 공개된 생명·손해보험사 의료자문 실시율은 각각 0.17%, 0.10%로 나타났다. 반면 금융소비자연맹(이하 금소연)은 보험사에서 의료자문 제도를 악용한다고 지적하고 있다.

생명·손해보험협회에서 1일 공개한 의료자문 관련 공시 따르면 지난해 하반기 기준 의료자문 실시율은 생명·손해보험사 각각 0.17%, 0.10%로 나타났으며, 의료자문 건수는 생명보험사 1만797건, 손해보험사 2만6580건이다.

아울러 의료자문을 통한 보험금 부지급 건수는 △생명보험사 2166건 △손해보험사 859건이며, 보험금 일부지급 건수는 생명·손해보험사 각각 3811건, 7425건이다.

'의료자문 제도'란 보험사에서 고객에게 지급되는 보험금의 적정성을 평가하기 위해 별도로 진행하는 의료인에 의한 자문으로, 현행법에 따라 자문의료인 △성명 △소속기관 등이 공개되지 않는다.

해당 제도는 과잉진료나 보험사기를 막는 것이 목적이나, 실제로는 보험사가 소비자에게 보험금을 지급하지 않기 위한 방안으로 사용되고 있다는 논란이다.

실제 해당 공시에 따르면 보험업계에서 실시하는 의료자문은 채 1%가 되지 않는다. 또 의료자문으로 인한 보험금 부지급 비율도 △생명보험사 20.06% △손해보험사 3.23%며, 보험금 일부지급 비율은 각각 35.29%, 27.93%다.

보험사에서 의료자문을 시행해 보험금을 부지급하거나 일부지급하는 사례는 흔치 않은 것으로 보인다.

의료자문 실시율이 0%대임에도 관련 민원이 끊이질 않는 이유는 해당 제도의 구조적 한계 때문이다. 보험사로부터 의료자문을 의뢰받은 자문의는 보험사에서 제공하는 관련 서류에만 의존해 보험금 적정성을 판단하고 있으며, 건당 최대 50만원 가량 수수료를 지급받는다. 이에 자문결과에 보험사 입김이 반영될 가능성이 높다는 우려다. 금소연은 21대 국회에서 관련 법 개정이 필요하다는 입장이다. ⓒ 전재수 의원실

반면 의료자문 관련 민원이 지속되는 것은 해당 제도의 구조적 한계 때문이다.

해당 제도의 문제는 보험사에 의뢰받은 자문의는 직접 환자를 진찰하지 않고 보험사에서 제공하는 서류에만 의존해 보험금 적정성을 판단한다는 것이다.

아울러 관련 수수료를 건당 최대 50만원 가량을 보험사로부터 지급받아, 자문결과에 보험사 입김이 반영될 가능성이 높다는 우려다. 특히 지난 2019년에는 모 보험사에서 특정 의료인에게 한 해에만 1815건 의료자문을 요청한 것이 밝혀지며 관련 논란을 키워온 바 있다.

금소연은 이에 보험사들이 신상정보가 공개되지 않은 '유령 자문의'를 악용해 소비자들에게 보험금을 지급하지 않고 있다고 지적하고 있다. 이에 더해 최근 금소연에 접수된 민원들 중 의료자문 관련 민원이 가장 많다는 입장이다.

금소연 관계자는 "의료자문 관련 공시가 공개됐지만 보험사에서 '유령 자문의'를 핑계로 해당 제도를 악용해 소비자들에게 횡포를 부리는 것은 명백"하다며 "최근 금융소비자연맹으로 접수된 소비자 민원 중 의료자문 관련 민원이 대다수"라고 말했다.

그는 이어 "보험사는 소비자가 상품에 가입할 경우 보험금 수령이 간편하다고 설명하지만, 정작 소비자가 보험금을 수령할 시 의료자문을 핑계로 보험금 지급을 거부하거나 깎는다"라며 "이는 보험사 스스로 소비자 신뢰를 저버리는 행위다"라고 지적했다.

마지막으로 그는 "이번 21대 국회에서 의료자문 관련 법이 개정돼 소비자 권익이 신장될 필요성이 있다"며 "법안 개정으로 소비자 권익이 신장될 경우 보험사에 대한 소비자 만족도 향상으로 이어지는 선순환이 일어날 것이다"고 설명했다.

한편 지난 20대 국회에서 전재수 의원이 '의료자문 실명제' 법안을 발의했으나, 임기만료 폐기됐다. 해당 법안은 보험사에서 진행하던 의료자문의 △성명 △소속기관 △자문결과 등을 공개하는 것이 골자다.