"백내장 수술? 보험금 못 줘요" 소비자원, 실손보험 주의보

강화된 지급심사에 분쟁 건수 ↑ "2~3개 병원서 진단 받고 객관적 자료 꼭 챙겨야"

[프라임경제] 매달 비싼 실손보험료를 내고도 정작 보험금을 못 받는다면 억울한 일이다. 최근 3년 동안 관련 분쟁을 조사해보니 3건 중 1건은 백내장 수술 관련으로 나타나 소비자의 주의가 필요하다. 

11일 한국소비자원에 따르면 2020년부터 지난해까지 3년 동안 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건이었다.

이 중 33%인 151건이 백내장 수술 관련으로, 못 받은 보험금은 평균 961만원으로 가입자당 1000만원에 육박했다.

백내장 수술 관련 실손보험금 지급 거절 사유 현황. ⓒ 한국소비자원

특히 지난해 보험사들이 지급심사 기준을 강화한 이후 접수된 구제 신청이 92.7%인 140건에 달했다. 정밀하지 못한 약관 탓에 일부 의료기관에서 과잉진료를 남발, 손해율이 높아졌다며 보험사마다 백내장 수술 관련 지급심사 문턱을 크게 높였기 때문이다. 

보험금 지급 거절 사유 중 가장 많은 67.6%는 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'였다. 이어 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%) 순이었다. 

한편 소비자원은 △수술 전 보험사의 의료자문 동의 여부 등 지급심사 기준 미리 확인 △수술 여부 결정 전 의료기관 2~3곳의 진단 받기 △세극등현미경검사 등 객관적 검사 결과 확보 △단순 시력 교정에 따른 부작용 및 분쟁 주의 등을 당부했다.