실손 분쟁 막는다…금감원, 신의료기술 심사기준 정비

보상기준이 명확하지 않아 문제 발생…지급 반환 소송 남발로 인한 소비자 피해 방지

[프라임경제] 금융감독원이 신(新)의료기술 관련 실손보험 지급 분쟁이 지속적으로 발생하자 보험금 심사기준을 정비한다.

구체적으로 금감원은 신의료기술 관련 분쟁 방지와 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련할 계획이다.

금감원에 따르면 보건복지부는 신의료기술평가제도를 통해 안전성과 유효성이 인정된 새로운 의료기술을 사용 대상과 목적, 시술방법 등을 제한해 고시하고 있다. △맘모톰절제술(진공흡입기 등을 이용한 유방종양절제술) △체외충격파치료 △비밸브재건술 등이 대표적이다.

그러나 보건복지부가 고시한 사용 대상과 목적, 시술방법 등의 '승인범위 외'로 사용된 경우 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다.

서울 영등포구 금융감독원 건물 전경. ⓒ 금융감독원

실제로 대법원은 지난해 8월 승인범위 외로 신의료기술 맘모톰 시술이 이뤄져 실손보험금이 지급됐더라도 보험사가 의사에게 직접 진료비를 돌려달라고 요구할 수 없다는 판결을 내리기도 했다.

보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 있는 것이다. 이에 금감원이 나서 소비자 보호 방안을 마련하기로 했다.

현행 건강보험법상 안전성·유효성이 입증되지 않은 승인범위 외 의료기술은 건강보험 비급여에서 제외되는 '임의비급여'에 해당한다. 원칙적으로는 실손보험 보상 대상이 아니다.실손보험 약관은 보상대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있다. 

이에 따라 임의비급여에 의료행위는 실손보험으로 보상받을 수 없다.다만, 해당 의료기술이 안전성과 유효성이 입증된 기존 의료기술과 본질적으로 유사하거나 동일한 경우 법정비급여로 보상이 가능하다. 

예외적으로 의료기관이 대법원에서 인정한 일정요건을 입증하는 경우 임의비급여 의료행위도 보상이 가능할 수 있다.

이와 관련 금감원은 보험회사가 의료기술이 외관상 승인범위 외 신의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절할 수 없도록 보험금 지급심사시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비하기로 했다.

신의료기술에 지급된 실손보험료와 관련해서는 보험회사가 환자를 대상으로 진료비 등의 지급 반환 소송을 남발해 소비자 피해가 발생하지 않도록 조치한다. 

환자가 심평원의 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송을 진행하고, 보험사 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 모니터링 하도록 지도할 방침이다.

금감원은 "승인범위 외로 사용된 신의료기술로 치료를 받은 후 예상치 못한 실손보험금 지급 거부나 보험사 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료 전 신의료기술의 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"며 "필요시 실손보험금 수령이나 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해달라"고 말했다.