1세대 실손 손해율 '연착륙'…아픈 손가락 탈피할까

백내장 수술·본인부담상한제 리스크 해소…대법원 판결에 손해율 요인↓

[프라임경제] 1세대 실손의료보험(2009년 10월 이전 판매된 상품) 관련 민원 분쟁에서 대법원이 잇따라 보험사 손을 들어줬다. 이에 1세대 실손을 바라보는 시각이 달라지고 있다. 높은 손해율로 보험사의 아픈 손가락이던 1세대 실손이 '적자 늪'을 탈피하고 있다.

6일 금융감독원에 따르면 2021년 142.5%에 달하던 1세대 실손 위험손해율은 지난해 120.5%까지 떨어졌다. 발생손해액에 비해 보험료 수익이 더 크게 증가해 보험손익이 개선됐다. 손해율 인상 요인이 사라지는 추세인 만큼 1세대 실손 손해율은 지속 하락할 것이라는 전망이다.

특히 1세대 실손 보험금 누수요인으로 꼽혔던 '백내장 수술 과잉 진료'가 잦아들면서 손해율이 크게 개선됐다. 2021년 1조1210억원에 달하던 백내장 실손보험금 지급규모는 2022년 8505억원, 지난해 상반기 606억원으로 대폭 줄었다.

1세대 실손 손해율이 감소세에 접어들었다. ⓒ 프라임경제

이는 지난해 6월 대법원이 백내장 입원치료 관련 민원 분쟁에서 보험사 손을 들어준 것이 영향을 끼쳤다. 당시 대법원은 백내장 수술에 대해 일괄적으로 입원치료로 볼 수 없다고 판단했다. 백내장 수술은 합병증·부작용 발생확률이 낮아 일반적으로 입원 불필요하다고 봐서다. 

이에 따라 보험사들은 통원치료 수준의 보험금(통상 1회당 25만원)만 지급할 수 있게 됐다. 해당 판결 이후 백내장 관련 수술 건수는 약 90% 감소한 상태다. 

대법원은 지난 5일 '본인부담상한액 초과액' 보험금 지급 여부를 둔 분쟁에서도 보험사 승소 판결을 내렸다. 본인부담상한제는 중증질환 등으로 일정 수준 이상을 의료비로 지출한 가계에 한해 건강보험공단이 대신 의료비를 부담해주는 제도다. 가입자가 의료비를 먼저 납부하면 추후에 건보공단이 환급해주는 식이다.

해당 논쟁은 2021년 10월 1세대 실손보험 가입자가 입원치료비에 대한 보험금 지급을 현대해상에 청구하면서 불거졌다. 당시 현대해상은 도수치료 비용 등은 실손보험금 지급 대상으로 인정하기 어렵고 본인부담상한액을 초과하는 금액은 건보공단에서 환급 가능한 금액이라며 보험금 지급을 거부했다. 이에 가입자는 소송을 제기했다.

1세대 실손은 2~4세대 실손보험과 달리 약관에 '본인부담금상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다'라는 내용이 명시되지 않았다. 원고는 약관에 명시되지 않은 내용을 보험사가 임의로 미지급하는 것은 부당하다는 내용으로 소를 제기했다.

이에 대해 대법원은 현대해상 1세대 실손보험 가입자인 원고에 대해 본인부담상한액을 초과한 금액의 경우 보험금 지급대상이 아니라고 판단했다. 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이라는 논리다.

이번 현대해상 판결로 인해 보험사들의 1세대 실손 손해율은 더욱 안정될 것이라는 전망이 나온다. 보험업계 관계자는 "대법원 판결로 1세대 약관 문제는 사실상 끝난 것"이라며 "보험금 이중수령 문제가 해소된 만큼 소비자 입장에서도 보험료 인하 등 긍정적인 영향을 끼칠 것으로 보인다"고 말했다.

실제로 올해 1세대 실손 보험료는 4%가량 인하될 예정이다. 현재 1세대 실손 가입자는 890만명으로 추산된다. 가입자의 약 20%가 보험료 인하 수혜를 받을 예정이다.