병원서 실손 보장된다던 줄기세포 주사…보험사 지급 거절

주사 한 대에 최대 2600만원…금융감독원 소비자경보 발령

[프라임경제] #. 고질적인 어깨 통증을 앓던 A씨는 시술 후 바로 일상생활이 가능한 신기술이라는 광고를 보고 주사치료를 받았다. 이후 보험금을 청구했지만 보험금을 받지 못했다. 주사치료는 '무릎' 골관절염 환자의 통증 완화 및 기능 개선을 목적으로만 승인된 신의료기술이었기 때문이다. 어깨에 주사치료는 승인내용에 해당하지 않는다는 이유에서였다.

20일 금융감독원이 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 '골수 흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포 주사)'에 대해 소비자경보를 발령했다. 금감원은 최근 골수 흡인물 무릎주사에 지급하는 실손의료보험(실손보험) 보험금이 증가하고 있는 가운데 가입자들이 보험금 미지급 사례에 대해서 숙지해야 한다고 당부했다.

금융감독원이 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 무릎 줄기세포 주사에 대해 소비자경보를 발령했다. ⓒ 연합뉴스

이날 금감원에 따르면 무릎 줄기세포 주사치료의 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1만8000건으로 증가했다. 6개월간 누적 보험금 청구건수는 4만6000건으로 월 평균 6571건을 기록했다.

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산하고 있다. 이중 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%를 차지하고 있다. 보험금 청구건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별 편차도 크게 나타나고 있다.

이 같은 신의료기술 관련 보건복지부 고시에서 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료대상 등을 정하고 있다. 보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하게 나타나고 있다.

보건복지부 고시에 따르면 주사치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 정하고 있다. 이 때문에 증상이 경미한 골관절염 의심수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우 등은 상기 기준에 해당하지 않아 보험금을 못 받을 수도 있다.

2017년 4월 이후 실손보험(3,4세대)에 가입한 경우 별도 특약에 가입한 경우에만 주사치료 보상을 연간 250만원 한도로 받을 수 있다.

금감원은 주사치료를 받기 전에 보험증권 및 보험사 홈페이지, 콜센터 등을 통해 본인이 가입한 실손보험의 가입시점 및 가입담보를 확인하는 것이 바람직하다고 안내했다.

전립선 결찰술도 복지부 고시에 의하면 △50세 이상 △전립선 용적 100cc 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 △외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등의 요건을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료방법이다. 해당 기준에 1개라도 해당하지 않는 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

금감원은 "전립선 결찰수술 역시 보험사에 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있기 때문에 치료 전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다고" 말했다.